Ампутация верхней конечности ход операции

Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности

Ампутация фалангОперацию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.

На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

Вычленение (экзартикуляция) фалангОперацию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная (рис. 182).

Рис. 181. 1 — экзартикуляция ногтевой фаланги; А — схема показывает проекции линии суставов; Б — тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В — выкраивание ладонного лоскута; Г — положение лоскута после экзартикуляции. II — этапы ампутации пальца; А — направление разрезов мягких тканей; Б — образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В — образование культи после сшивания лоскутов. Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти. А — линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б — момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.

Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0, 5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0, 3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

Ампутация предплечьяАмпутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.

Ампутация плечаАмпутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий — с задней.

Ампутация верхней конечности ход операции

а)Показания для ампутации ноги выше колена. Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.

б)Предоперационная подготовка: – Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей. – Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.

в)Специфические риски, информированное согласие пациента: – Расхождение раны, раневая инфекция – Дисфункция мочевого пузыря – Пролежни (крестец, контралатеральная пятка) – Боли в культе/фантомные боли – Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%)

г)Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д)Положение пациента. Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки. Больная конечность должна быть доступна по всей окружности.

е)Оперативный доступ. Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.

ж)Этапы операции: – а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя – Разрез кожи для ампутации выше колена – Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации – Рассечение мышечного футляра – Перевязка сосудов и нервов – Пересечение бедренной кости – Гемостаз и блокада нерва – Медиолатеральное закрытие мышцами – Переднезаднее закрытие мышцами – Швы фасции и дренаж – Швы кожи без натяжени

з)Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: – Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами. – Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы. – Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале – дорзальнее артерии. – Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии. – Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва. – Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей; пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы. – Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия. – Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи. – Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.

и)Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.

к)Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена: – Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра. – Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день. – Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец). – Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы. – Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л)Этапы и техника ампутации ноги выше колена: 1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя 2. Разрез кожи для ампутации выше колена 3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации 4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена 5. Перевязка сосудов и нервов 6. Пересечение бедренной кости 7. Гемостаз и блокада нерва 8. Медиолатеральное закрытие мышцами 9. Переднезаднее закрытие мышцами 10. Швы фасции и дренаж 11. Швы кожи без натяжения

1а.Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная). 1б.Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.

2.Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.

3.Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренноподколенном канале.

4.Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.

5.Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.

6.Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.

7.Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.

8.Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.

9.Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.

10.Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.

11.Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.

Протезирование конечностей при ампутации

(495) -506 61 01

Протезирование конечностей при ампутации ¦Способы и техника выполнения ампутаций конечностей

Способы и техника выполнения ампутаций конечностей

Результат протезирования пациентов с культями конечностей, как верхних, так и нижних, во многом зависит от выбранного способа и техники проведения ампутации.

Наиболее простым и быстрым способом считается гильотинный, когда мягкие ткани и кость пересекают на одном и том же уровне. Показан он, как правило, в ситуациях, сопряжённых с необходимостью быстрого усечения конечности (к примеру, при молниеносной анаэробной инфекции). Раневая поверхность при этом вследствие сокращения кожи и мышц приобретает характерную конусовидную форму. Однако в связи с тем, что образуется обширная обнажённая раневая поверхность, её в дальнейшем достаточно сложно уберечь от повреждения грануляций, проникновения вторичной инфекции, концевого остеомиелита и других осложнений. К тому же долго идёт процесс заживления, и в результате на конце культи формируются довольно массивные грубые рубцы, спаянные с подлежащими тканями и легко травмирующиеся при пользовании протезом. Вследствие вовлечения в них нервных окончаний пациента могут беспокоить сильные боли. Ещё одним существенным недостатком здесь является то, что функциональное протезирование становится возможным лишь после выполнения реампутации.

Круговой способ от гильотинного отличается тем, что позволяет качественно закрыть рану культи. Он предусматривает рассечение кожных покровов, подкожной жировой клетчатки и мышц в одной плоскости, кости же резецируют несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества в этом плане обеспечивает трёхмоментный конусно-круговой способ ампутации по Пирогову, когда вначале круговым разрезом пересекается кожа и подкожная клетчатка, а затем по краю этих сократившихся тканей разрезают все мышцы вплоть до кости. После чего и кожу, и мышцы оттягивают в проксимальном направлении и вновь пересекают мышцы перпендикулярным разрезом прямо у основания мышечного конуса. Кость перепиливают в той же самой плоскости. Образовавшаяся таким образом мягкотканная воронка закрывает собой костный опил. Заживление раны происходит в данном случае быстрее, рубец располагается по центру.

Среди недостатков кругового способа следует отметить преднамеренное увеличение раневой поверхности, ухудшение условий её дренирования и формирование втянутого, спаянного с костным опилом постоперационного рубца, травмирующегося в процессе ходьбы на протезе. Показанием для этого варианта ампутации служит необходимость усечения конечности на уровне бедра либо плеча при наличии инфекционного поражения или при отсутствии уверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции успешно купировано.

Оптимальный способ для создания функциональной культи конечности – это лоскутный. Он даёт возможность задействовать здоровые участки кожи, которые расположены в зоне поражения ампутируемой конечности, и произвести её резекцию на более низком уровне. Постоперационный рубец благодаря этому подвижен, безболезнен и не препятствует протезированию, а его неправильное расположение не отображается на функциональных качествах культи. В основном хирурги выкраивают два лоскута (передний, задний), причём соотношение их длины бывает различным. Но, исходя из конкретных условий, допускается выкраивание боковых и других, так называемых атипичных, лоскутов. Все сформированные лоскуты должны обязательно иметь широкое основание и содержать подкожную жировую клетчатку с фасцией или без таковой. Иногда в состав лоскута могут быть включены подлежащие мышцы.

В последнее время широкое распространение получил миопластический способ ампутации конечности, предполагающий сшивание концов усечённых мышц-антагонистов над костным опилом, создавая тем самым дистальные точки прикрепления мышц. Это обеспечивает условия для сокращения мышечной ткани в более естественном режиме, и в результате кровоснабжение всей культи поддерживается на очень высоком уровне. Однако при пользовании протезом в данном случае для предупреждения возникновения дегенеративных изменений мышечной ткани не рекомендуют давать продольную нагрузку на сшитые непосредственно под опилом мышцы культи.

(495) 506-61-01–где лучше протезировать конечности

Протезирование конечностей в Москве

Реабилитационно-Ортопедический Центр в Москве на протяжении последних десяти лет занимается протезированием нижних конечностей. В РОЦ изготавливается широкий спектр современных модульных протезов с использованием высокотехнологичных модулей исландской компании «Ossur» и немецкой «Otto Bock». Кроме того, специалисты центра для изготовления протезов в бюджетной комплектации используют отлично зарекомендовавшие себя модули российского предприятия «Метиз». Подробнее

Интеллектуальный протез ноги C-leg

Управляемый микропроцессором протез нижней конечности C-Leg использует пневмопривод, для того, чтобы его владелец испытывал ощущения, аналогичные тем, что имеют место при ходьбе на обеих ногах. Сенсор давления (тензодатчик) пятьдесят раз в одну секунду измеряет нагрузку на протез, и благодаря этому надлежащим образом осуществляется процесс сгибания искусственного колена и щиколотки. Как утверждают пользователи, ходить с C-Leg гораздо легче, чем передвигаться на обычных «неинтеллектуальных» протезах: можно без проблем спускаться по лестнице, тогда как раньше приходилось этого избегать и т.д. Подробнее

Биокибернетические нейроинтерфейсы – BrainGate2

Благодаря данному устройству впервые в истории человечества полностью парализованный человек смог самостоятельно выпить кофе из бутылки, используя электрическую активность своего головного мозга и контролируя силой мыслей роботизированный манипулятор, внешне напоминающий руку. Для этого 58-летней пациентке по имени Кэйт был вживлён в двигательный участок коры головного мозга особый нейрочип, состоящий из девяноста шести золотых контактов и позволяющий преобразовывать сигналы нейронов в команды для искусственной руки. Подробнее

Лекция 5 | Ампутации и экзартикуляции конечностей | Топографическая анатомия

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии суставной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой,? функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

1.По времени выполнения:

Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания:Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральными сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1.Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, остеофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхностные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в результате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще используется фасциопластика — лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.
2. Дача наркоза.
3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, анаэробная инфекция).
4. Рассечение тканей.
5. Перепиливание кости.
6. Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0, 5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с прошиванием?? натяжение жгута? проявляются мелкие сосуды, которые прошиваются вместе с тканями.

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаина, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образования концевой невромы – источника фантомных болей).

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их смещения сверх, обеспечение движения культи).

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

Костнопластические ампутации бедра:

Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают надколенником.

Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бугор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конечности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие:формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню(ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).
2. Фарабефа(ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).
3. Люпии «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы.Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы? свисание культи.

Протезирование:любая культя пригодна для протезирования. Ампутации у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

Чехомов Дмитрий Юрьевич, проректор Ростовкого медицинского университета по общим вопросами работе с персоналом, предложил вести борьбу с табакокурением.