Цитруллин и ревматоидный артрит

Диагностика ревматоидного артрита по титру АЦЦП в крови

В связи с этим учеными постоянно ведется выискивание новых методов выявления ревматоидного артрита на самых начальных этапах воспаления. Одним из недавно открытых способов диагностики является вычисление титра АЦЦП при ревматоидном артрите – антител к циклическому цитрулированному пептиду.

Откуда возникает АЦЦП при ревматоидном артрите

Если начинать патогенетическую цепочку с самого начала, в основе иммунной реакции находится цитруллин. Это пептид, который метаболизируется из аргинина. В здоровом организме цитруллин отвечает за дифференцировку клеток и их запрограммированную гибель.

Вмешательство цитруллина в обмен белков и вызывает агрессию иммунных клеток, которые начинают вырабатывать антитела к пептиду. АЦЦП при ревматоидном артрите относятся к классу G, а это значит, что их циркуляция начинается через несколько недель после зарождения воспаления и продолжается на протяжении многих лет вне зависимости от стадии воспалительного процесса.

Основные параметры информативности титра АЦЦП

При появлении нового метода обследования определение ревматоидного фактора ушло на второй план, так как обладает меньшей информативностью. Количество серонегативных случаев ревматоидного артрита (отсутствие фактора), которые дали положительный результат по титрам антител, составило около 30%.

Специфичность метода укладывается в диапазон 90 – 98%. Это означает, что количество ложноположительных вариантов составляет не более 10%.

Чувствительность определена цифрой 70, 6%, т.е. меньше чем 30% обратившихся будет объявлено об отрицательном результате, но ревматоидный артрит у этих больных все же имеется. Такая чувствительность намного выше, чем при определении ревматоидного фактора, но проводить все необходимые диагностические манипуляции требуется все зависимости от результатов теста.

Подготовка к исследованию

Чтобы исключить ложные варианты результатов, необходимо правильно подготовиться к анализу:

• не курить и не употреблять спиртсодержащие продукты в течение суток перед анализом;
• соблюдать диету, направленную на исключение жареной, копченой и жирной пищи, в течение 3 – 5 дней, за 8 – 10 часов до исследования кушать запрещено;
• не нагружать организм физическим трудом и спортом, избегать стрессовых состояний;
• организовать спокойный, полноценный сон;
• по возможности не принимать лекарственные средства, о всех жизненно необходимых препаратах, принимаемых пациентом, следует уведомить врача;
• разрешается употребление воды в день проведения анализа.

Принцип метода

Анализ на определение титра АЦЦП при ревматоидном артрите выполняется следующим образом:

1. Утром производится забор крови из локтевой вены.
2. Пробирку с кровью раскручивают на специальной центрифуге, чтобы сыворотка отделилась от кровяных клеток.
3. В сыворотке с помощью лазерного луча ведется поиск антител – цитофлюориметрия

Длительность исследования составляет не более суток, но при необходимости сыворотка может сохранять свою информативность в течение недели при соблюдении температурного режима.

Интерпретация результатов

У здорового человека уровень антител находится в пределах 3 — 5 Ед/мл. Если выявлено значение более 5 Ед/мл, но менее 17 Ед/мл, то высока вероятность другого заболевания аутоиммунной природы. Показатель выше 17 Ед/мл с достоверностью 98% указывает на наличие ревматоидного артрита. Чем выше это значение, тем большего прогресса достигло заболевание.

Ложноотрицательные показания возможны при:

• гипергаммаглобулинемии;
• гипербилирубинемии;
• липемии (присутствие в крови большого количества жиров, которые провоцируют хронические заболевания щитовидной железы, сосудов, сердца и т.д.);
• употреблении биотина не ранее, чем за 8 часов до забора крови, в дозе более 5 мг.

Показания для проведения анализа

Существует строго определенные причины, по которым врач назначает этот вид исследования. В первую очередь при появлении у пациента характерных для аутоиммунного заболевания суставов жалоб:

• боли в суставах, особенно кисти, стопы;
• утренней скованности;
• ограничение подвижности;
• классической деформации;
• отечности и покраснения в период обострения.

Имеются и другие причины:

1. Высокая вероятность наследственной преемственности заболевания и наличие положительных анализов на гены гистосовместимости.
2. Проверка серонегативных форм ревматоидного артрита.
3. Дифференциальная диагностика в спорных случаях при других аутоиммунных поражениях (склеродермия, болезнь Шегрена, красная волчанка и т.п.).
4. Для прогнозирования и определения объемов терапии с учетом запущенности процесса.

Следить за эффективностью терапии с помощью определения титра АЦЦП при ревматоидном артрите не удастся.

Использование высчитывания титра АЦЦП при ревматоидном артрите значительно увеличило число выявления заболеваний, что особенно важно в ранний период развития патологии.Метод доказал свою высокую специфичность и широко применяется в практике врачей ревматологов.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Что такое антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)?

АЦЦП представляют собой аутоантитела, взаимодействующие с синтетическими пептидами, содержащими атипичную аминокислоту – цитруллин.

Открытие аутоантигенов, содержащих цитруллин, характерных для ревматоидного артрита, стало одним из наиболее важных событий в ревматологии последнего времени в области серологической диагностики. Цитруллин не относится к стандартным аминокислотам, включающимся в белки при их синтезе, он образуется в результате последующей модификации аргинина. Процесс цитруллинирования наблюдается в ходе естественных физиологических и патологических процессов и играет свою роль в процессах клеточной дифференциации и апоптоза. Цитруллинированные антигены были открыты в процессе поиска антигенных мишеней антикератиновых антител – специфичного маркёра ревматоидного артрита. Было установлено, что антикератиновые антитела распознают только цитруллинированные формы белка филаггрина, входящего в состав кератина. В числе возможных индукторов образования антител к цитруллинированным пептидам в механизме развития ревматоидного артрита рассматривают цитруллинированный фибрин, который в большом количестве накапливается в воспалённой синовиальной оболочке. К цитруллинированным антигенам синовиальных тканей относят также цитруллинированный виментин. В ходе разработки методов определения антител к цитруллинированным антигенам было доказано, что использование синтетических циклических форм цитруллинированных пептидов обеспечивает большую чувствительность теста, сравнительно с использованием линейных пептидов.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду являются чрезвычайно специфичными для ревматоидного артрита и обнаруживаются на очень ранних стадиях заболевания.

Основной характеристикой одного из наиболее распространенных аутоиммунных заболевнаий – ревматоидного артрита, является воспаление сустава, приводящее к его повреждению и потере функции. Пациент попадает к ревматологу в среднем на 21 месяце болезни, до этого он обращается к врачам других специальностей. К этому моменту у 60% пациентов развиваются необратимые повреждения суставов, т.е. лучшее время для терапии упущено. Диагностика осложняется тем, что на ранних стадиях клинические признаки неспецифичны: слабость, усталость, апатия, депрессия, ночное потоотделение, повышенная чувствительность к изменениям погоды, утренняя скованность и боль в суставах, напряженность в мышцах. Ранняя диагностика РA и немедленное начало соответствующего лечения очень важны для предупреждения полного повреждения сустава.

Ранняя диагностика РА в последние годы приобрела особую актуальность в связи с изменением стратегии лечения, предполагающей раннее назначение активной терапии.

Именно определение АЦЦП позволяет уже на ранних стадиях диагностировать ревматоидный артрит еще до появления клинических признаков, характерных для этого заболевания,

Важность этого теста определяется:

• появлением антител к циклическому цитруллиновому пептиду в сыворотке крови за 1 год до начала заболевания (чувствительность его на ранней стадии болезни достигает 75%);
• достаточной специфичностью для ревматоидного артрита (75–90%);
• определением АЦЦП у серонегативных по ревматоидному фактору больных;
• использованием для прогнозирования развития ревматоидного артрита – высокий титр АЦЦП ассоциирован с более тяжелым течением болезни (в частности, с более быстрым прогрессированием эрозии)

Специфичность теста АЦЦП при диагностике РА в комбинации:

• АЦЦП + СОЭ составляет 95%,
• АЦЦП + РФ составляет 91%,
• АЦЦП + СРБ сставляет 97%,
• АЦЦП + полиартикулярная боль – 95%,
• АЦЦП + утренняя скованность – 99%.

Для контроля эффективности лечения данный тест не пригоден, так как на фоне применения большинства базисных и симптоматических препаратов не происходит достоверного снижения уровня антител.

У пациентов, получающих лечение высокими дозами биотина (> 5 мг/день), следует брать пробы не раньше, чем через 8 часов после последнего введения биотина. Результаты теста АЦЦП могут быть ложно-отрицательными у пациентов с гипергаммаглобулинемией: результаты, полученные у этих пациентов, не могут использоваться с диагностической целью. У пациентов, получавших моноклональные мышиные антитела в терапевтических или диагностических целях, могут быть получены ошибочные результаты. В отдельных случаях могут встречаться чрезвычайно высокие титры антител к стрептавидину, которые могут оказывать влияние на результаты теста.

Показания к назначению анализа

• Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита при отсутствии клинико-рентгенологических признаков в наиболее ранние сроки развития заболевания.
• Выбор тактики лечения ревматоидного артрита

Когда может быть повышение уровня АЦЦП?

• ревматоидный артрит
• в некоторых случаях других заболеваний соединительной ткани, особенно СКВ (системная красная волчанка).

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, IgG

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, IgG, – это гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

АЦЦП, анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР.

Синонимыанглийские

Anti-CCP, cyclic citrullinated peptide antibody, Anti-citrullinated protein antibody, Ig G; Soft-CCP, AntiCCP Antibody, Anticitrullinated Protein/Peptide Antibody (ACPA).

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA).

Диапазон определения: 7 – 500 Ед/мл.

Ед/мл (единица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, IgG, – в настоящее время один из самых информативных маркеров раннего ревматоидного артрита. АЦЦП относятся преимущественно к классу IgG и обнаруживаются в крови на самых ранних стадиях заболевания ревматоидным артритом (за 1-2 года до появления первых симптомов).

Ревматоидный артрит – наиболее распространенное хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и широким спектром внесуставных проявлений. Характерным признаком ревматоидного артрита является симметричное поражение суставов кистей, стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Отмечается болезненность, припухлость, покраснение кожных покровов над пораженными суставами, ограничение движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Одним из важных симптомов ревматоидного артрита является утренняя скованность в суставах длительностью более одного часа. Прогрессирующее воспаление суставов приводит к значительному ограничению их подвижности с развитием суставных отклонений.

Вначале, при поражении суставов в виде артрита, возникает необходимость в дифференциальной диагностике. При этом необходимо обращать внимание на типичные признаки ревматоидного артрита, развитие эрозивного процесса в суставах кистей, ревматоидный фактор и особенно на антитела к ЦЦП. Ревматоидный фактор недостаточно специфичен и может обнаруживаться при других аутоиммунных заболеваниях и хронических инфекциях, в то время как антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду обладают более высокой специфичностью (98 %) и диагностической значимостью для выявления ревматоидного артрита. Тест также позволяет дифференцировать эрозивную и неэрозивную формы заболевания. У пациентов с повышенным уровнем антител к ЦЦП отмечается большая степень повреждения хряща сустава по сравнению с пациентами, в крови которых данные антитела отсутствуют. Это может быть использовано для прогнозирования скорости разрушения суставов на этапе раннего ревматоидного артрита, что позволяет рассматривать обнаружение АЦЦП в качестве одного из факторов неблагоприятного прогноза данного заболевания. Совместное определение ревматоидного фактора и АЦЦП позволяет диагностировать ревматоидный артрит на ранней стадии, своевременно назначить терапию и предотвратить тяжелые деструктивные изменения в суставах.

Для чего используется исследование?

Для диагностики ревматоидного артрита на очень ранней стадии (длительность болезни Когда назначается исследование?

• При некоторых ревматических заболеваниях встречается суставной синдром (боль, припухлость в области суставов, утренняя скованность, локальное покраснение кожных покровов), что может усложнить постановку правильного диагноза, особенно на ранних стадиях заболевания. В данном случае анализ помогает провести дифференциальную диагностику, так как он обладает высокой специфичностью (до 98 %) и чувствительностью (до 70 %) для выявления ревматоидного артрита даже на самых ранних стадиях заболевания, когда присутствует только несколько симптомов.
• При планировании терапии ревматоидного артрита. Для пациентов, в крови которых обнаружены АЦЦП, характерно более агрессивное течение болезни с быстрым прогрессированием эрозий в суставах, поэтому на ранних этапах заболевания необходимо назначить адекватную терапию, чтобы предотвратить развитие необратимых изменений в суставах (деформаций, анкилозов).

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 – 17 Ед/мл.

Причины повышенного уровня АЦЦП

• Ревматоидный артрит.
• Ювенильный идиопатический артрит.
• Некоторые заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Шегрена).
• Системные васкулиты (гранулематоз Вегенера).
• Аутоиммунный тиреоидит.

Что может влиять на результат?

У пациентов с гипергамма-глобулинемией результат теста может быть ложноотрицательным.

• Для контроля за эффективностью терапии ревматоидного артрита данный анализ нецелесообразен, так как на фоне применения большинства базисных и симптоматических препаратов не происходит достоверного снижения уровня АЦЦП.
• АЦЦП появляются в сыворотке крови за 1, 5 года до появления симптомов ревматоидного артрита.

• Антикератиновые антитела (АКА)
• Антиперинуклеарный фактор
• Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV)
• Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)
• С-реактивный белок, количественно
• Ревматоидный фактор

Кто назначает исследование?

Ревматолог, терапевт, травматолог, ортопед, хирург, врач общей практики.

Литература

• Ревматология: Национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоноовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
• Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / под ред. члена-корресподента РАМН профессора В.И. Мазурова. – СПб.: ООО Издательство Фолиант, 2001. – 416 с.
• Клиническое руководство по лабораторным тестам / Под ред. Н.У. Тиица. – М.: Юнимед-пресс, 2003. – 942 с.
• Журнал Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией № 6, 2010 год. Современная лабораторная диагностика ревматоидного артрита.
• EUROIMMUN Medizniche Labordiagnostika AG. Anti-CCP ELISA (IgG). 2009 год (инструкция по определениию АЦЦП).
• Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in rheumatoid arthritis.
• Oxford Journals Medicine QJM: An International Journal of Medicine Volume 100, Issue 4 Pp. 193-201.