Формулировка диагноза ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит

Содержание:

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.

Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..

Причины

Термин ревматизм включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.

Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.

Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.

Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем все больше и больше суставов страдают и деформируются.

Симптомы

РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.

2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.

3. Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.

7. Типичные рентгенологические изменения.

При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Показатели

Степень активности

На протяжении дня

Классификация

Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.

СтадияI– остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

СтадияII– остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.

СтадияIII– рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии); деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация) выраженная мышечная атрофия, изменения внесуставных мягких тканей (узлы).

Стадия IV– все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.

Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонографияболее чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.

Рабочая классификация и номенклатура РА

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Системные проявления:поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.

Клинико-иммунологическая характеристика:серопозитивный РА (РФ ​​в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.

Течение заболевания:быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности:низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).

Фаза болезни:ремиссия, обострение.

Рентгенологические стадии:I – остеопороз, II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.

Функциональная способность больного, степень:0 – сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II – утрачена профессиональная способность, III – утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностика

При ревматоидном артрите диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.

Типичные изменения в крови:

• повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
• воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
• установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.

Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:

• околосуставный остеопороз: декальцинация кости (ранний признак);
• эрозии.

Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.

Образцы формулировки диагноза

1. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I.
2. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НК_IIА), почек (нефрит ХПН), РС-III, ПФС-III.
3. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.

Профилактика

Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения – достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.

1. Основная программа:
   • фармакотерапия (системная и локальная);
   • физиотерапия;
   • ЛФК;
   • массаж;
   • механо-, трудотерапия.
2. Дополнительные методы:
   • иммунокоррегирующая терапия;
   • эфферентная терапия;
   • ортопедическое лечение;
   • лучевая терапия.
3. Вспомогательные методы:
   • лечебное питание, фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, психотерапия.

Фармакотерапия.Патогенетическая терапия РА делится на 2 направления: противовоспалительное (симптоматическая) терапия (НПВП и ГКС) и применения лекарственных средств, «модифицирующие заболевание» (базисная терапия).

Нестероидные противовоспалительные препараты.Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.

Базисная терапия.Рекомендуется ранняя «агрессивная» терапия базисными препаратами сразу же после установления диагноза РА. Основой для этого является отсутствие на ранней стадии РА пануса, деформаций, остеопении, тяжелых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Классификация ревматоидного артрита

Классификация РА проводится по разным параметрам. Боль­ные подразделяются по содержанию в сыворотке и/или сино­виальной жидкости РФ (РФ-позитивные и РФ-негативные), сис­темности поражения, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов. Для суждения о наличии или отсутствии РФ используют реакцию Ваалера—Роуза и латекс-тест.

С точки зрения системности пора­жения целесообразно выделить преимущественно суставную фор­му, встречающуюся в большинстве случаев, и форму с внесуставными (системными) проявлениями, к которым следует относить высокую лихорадку, выраженное похудание, явную анемию, ревматоидные узелки, поражения внутренних органов и нервной системы.

Частным вариантом РА с внесуставными проявлениями служит собственно суставно-висцеральная форма, которая наб­людается у больных с клинически очевидными достоверными ревматоидными (а не сопутствующими!) поражениями внутренних органов — ревматоидными висцеритами. Такие поражения встре­чаются редко. Понятно, что лимфаденопатия, эписклерит, неври­ты, вторичный амилоидоз не являются висцеритами и не позволя­ют диагностировать суставно-висцеральную форму.

Ревматоидный васкулит с клиническими признаками поражения почек, сердца, легких оказывается причиной соответствующих висцеритов, а васкулит, ограничивающийся типичными поражениями кожи, дол­жен расцениваться как РА с системными проявлениями (но не как суставно-висцеральная форма).

Характеризуя активность РА, выделяют 3 степени: 1 (мини­мальная), II (средняя) и III (максимальная). Для их определе­ния используется совокупность показателей воспалительного про­цесса, как клинических (выраженность артритов, число воспален­ных суставов, внесуставные локализации воспаления, лихорадка), так и лабораторных (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид, содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости и др.).

Учиты­ваются также такие непрямые признаки воспаления, как похудание и анемия. Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов воспалительной активности расценивается как ремис­сия. Необходимо подчеркнуть, что активность РА, несмотря на наличие перечисленных выше признаков, оценивается приблизи­тельно, без строгих критериев.

Это отчасти связано с быстрой изменчивостью выраженности воспалительного процесса (спонтан­ной или чаще под влиянием лечения), а также с тем, что разные авторы используют для суждения об активности различные кли­нические и лабораторные показатели. За рубежом выделение раз­личных степеней активности РА не практикуется.

Стадии болезни, характеризующие прогрессирование РА и оп­ределяемые почти исключительно рентгенологически, являются бо­лее устойчивыми классификационными и диагностическими по­нятиями. Весьма важно, что во всем мире они оцениваются прин­ципиально одинаково, исходя из приводимых ниже рекомендаций О. Steinbrocker (1949). При этом звездочкой отмечены те крите­рии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

Стадия I, ранняя

1. Отсутствие деструктивных изменении при рентгенологическом исследо­вании.

2. Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза.

Стадия II, умеренная

1. *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее; может быть небольшая деструкция хряща.

2. *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем дви­жений в суставе.

3. Атрофия прилегающих мышц.

4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая

1. Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом.

2.* Деформация суставов, в частности подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.

3. Выраженная мышечная атрофия.

4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия IV, терминальная

1.* Фиброзный или костный анкилоз.

2. Критерии III стадии.

В нашей стране при характеристике стадий болезни использу­ют те же принципы, но наличие критериев уменьшилось и они стали в большей степени подчеркивать качественные различия:

I стадия — остеопороз,

II стадия — остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели);

III стадия — кост­ные эрозии,

IV стадия — анкилоз.

Необходимо иметь в виду, что при РА изменения разных сус­тавов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэто­му в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответ­ствующая максимальным изменениям любого сустава. Так, при ан­килозе суставов запястья диагностируют РА IV стадии, даже если остальные суставы будут мало изменены и общее состояние боль­ного окажется хорошим.

В связи с этим «стадия болезни», как это ни парадоксально, не коррелирует с общей функциональной не­достаточностью суставов. По этой же причине определение «тер­минальная», которым О. Steinbrocker характеризует IV стадию, является сугубо условным и характеризует лишь завершение воспалительного процесса в данном суставе, практически всегда наступающее после развития анкилоза.

При оценке общей функциональной недостаточности суставов больного РА у нас используют следующие градации: функцио­нальная недостаточность 1-й степени—умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслу­живания; функциональная недостаточность 2-й степени — лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умерен­ное ограничение самообслуживания; функциональная недостаточ­ность 3-й степени — утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

В зарубежной литературе функциональная способность оценивается так же, но с той разни­цей, что отсутствие функциональной недостаточности (функцио­нальная недостаточность 0 степени) расценивается как класс I функциональной способности [Steinbrocker О., 1949]. Класс II со­ответствует функциональной недостаточности 1-й степени, класс III — функциональной недостаточности 2-й степени, класс IV — функциональной недостаточности 3-й степени.

Для иллюстрации приведем примеры формулировок диагнозов:

1. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, активность I степе­ни, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.

2. Ревматоидный артрит, РФ-негативный, активность II степени, стадия IV, функциональная недостаточность 3й степени, вторичный амилоидоз почек, асептический некроз правой бедрен­ной головки.

3. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными проявлениями (узелки, лимфаденопатия, сенсорная невропатия), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточ­ность 2й степени.

4. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (множественный мононеврит), активность III степени, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.

5. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными системными проявлениями (узелки, анемия, экссудативные плев­рит и перикардит, кожный васкулит), активность III степени, ста­дия II, функциональная недостаточность 2й степени.

Внесуставные проявления РА не всегда отражают непосредст­венную тяжесть заболевания и его прогноз. В то же время сущест­вуют клинически чисто суставные формы болезни, которые субъ­ективно и объективно оказываются более тяжелыми, чем вари­анты с внесуставными признаками (постоянные резкие боли и ощущение скованности, приводящие к обездвиженности боль­ного, вовлечение в процесс многих суставов, высокая лихорадка, слабая реакция на обычную противовоспалительную терапию).

Поэтому современные формулировки диагноза, в среднем вполне удовлетворительно характеризующие больных РА, в ряде случаев не дают истинного представления о конкретном больном.

Некоторые отечественные авторы считают целесообразным включить в классификацию РА характеристику течения болезни. В частности, предлагается выделять быстро прогрессирующую форму (с образованием костных эрозий, подвывихов rt контрак­тур в течение первого года болезни) и медленно прогрессирую­щую (с сохранением основных функций суставов и отсутствием выраженной костной деструкции, несмотря на многолетнее суще­ствование РА). В действительности, однако, дать истинную оценку течения болезни в большинстве случаев возможно лишь ретро­спективно.

Выделение быстро и медленно прогрессирующих форм под­разумевает наличие «обычного» («среднего») течения, точная характеристика которого (а следовательно, и отмеченных выше «крайних» вариантов) отсутствует. Несомненно, что у одного и того же больного на протяжении болезни могут чередоваться разные варианты течения.

Даже после многолетней ремиссии возможно тяжелое обострение с быстрым прогрессированием патологического процесса и тяжелыми осложнениями (систем­ный амилоидоз, асептический некроз костей). В связи с этим ха­рактеристика течения РА в качестве обязательного классифика­ционного признака имеет относительное значение.

Формулировка диагноза артрита

6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за147 рублей.

Рабочая классификация РА: имеет несколько разделов.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

I) клинико – анатомические формы:

1) преимущественно суставная (ревматоидный артрит);

2) суставно – висцеральная (РА с системными проявлениями);

3) РА в сочетании с остеоартрозом и другими ревматическими болезнями.

II) клинико – иммунологические формы:

2) серонегативный – ревматоидный фактор не выявляется

III) течение болезни:

IV) стадии активности:

V) рентгенологические стадии (I, II, III, IV)

VI) функциональная способность больного:

 сохранена (0 стадия);

 нарушена (1, 2 и 3 стадии) – по нарушению функции суставов, НФС.

Примеры формулировки диагноза:

Диагноз Ра формулируется согласно рабочей классификации. Варианты:

2) » ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени, Iстадия, НФСIстепени».

Симптомы ревматоидного артрита на ранних стадиях

Желательно, чтобы диагностика ревматоидного артрита проводилась как можно раньше, до того, как воспалительный процесс распространится на другие органы. Лечение в этом случае почти всегда дает хорошие результаты, позволяет купировать воспаление и остановить развитие болезни.

Но симптомы ревматоидного артрита на ранней стадии проявляются очень слабо, пациент редко обращается к врачу, потому диагноз болезни ревматоидный артрит ставится и начинается лечение, когда болезнь уже развернулась.

Вовремя определить артрит и начать лечение на ранних стадиях помогут такие характерные симптомы:

• Образование ревматоидных узелков под кожей;
• Обнаружение ревматоидного фактора сыворотке крови;
• Наличие АЦЦП;
• Повышенный уровень нейтрофилов в синовиальной жидкости;
• Эрозии суставных поверхностей кости;
• Остеопороз вокруг костей пораженных суставов.

Но если даже отмечаются любые симптомы из перечисленных, это еще не основания, чтобы диагностировать ревматоидный артрит. Тем более, если обследуются люди пожилого возраста с наличием хронических заболеваний.

Точная постановка диагноза возможна только после полного обследования и исключения развития других патологий.

В 1987 году американская коллегия ревматологов определила симптомы, по которым можно было бы с большой долей вероятности диагностировать ревматоидный артрит на ранних стадиях – диагностические критерии ревматоидного артрита.

Точность варьируется от 91 до 93 %, то есть даже при использовании этой схемы диагностика не будет абсолютно точной.

Установленные диагностические критерии ревматоидного артрита следующие:

1. Утренняя скованность – на протяжении часа и более после пробуждения пациент ощущает скованность суставов, не позволяющую иногда подняться с постели.
2. Поражения проксимальных, лучезапястных и пястно-фаланговых суставов.
3. Образование ревматоидных узелков – уплотнений под кожей в местах сгибов суставов.
4. Эрозия лучезапястных и кистевых суставов, выявленная с помощью рентгенографии.
5. Отеки околосуставных участков, наличие выпота в суставных полостях.
6. Симметричное поражение парных суставов.
7. Наличие ревматоидного фактора в крови.

Не обязательно должны четко проявляться все перечисленные симптомы, но если выявлено не менее 4 из них, врачи ставят диагноз заболевания ревматоидный артрит и начинают лечение.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита нужна для того, чтобы исключить другие заболевания, поражающие суставы и подобрать правильное лечение.

Первые признаки

На ранних стадиях ревматоидный артрит не имеет явных признаков, поэтому от момента зарождения заболевания в организме до его выявления могут пройти месяца. Но когда болезнь становится более развернутой и начинают появляться серьезные признаки, бороться с ней гораздо сложнее. По этой причине, несмотря на сложность, нужно постараться определить диагноз на ранней стадии.

Для определения ревматоидного артрита важно знать какие самые распространенные признаки:

• появление ревматоидных узелков;
• ревматоидный фактор в составе сыворотки;
• изменение воспалительного характера в синовиальной жидкости, а также повышенный уровень нейтрофилов в ней;
• присутствие антител циклического цитруллированного пептида (АЦЦП);
• эрозия костей;
• остеопороз около суставов.

Наличие одного-двух из этих симптомов не может стать основанием для того, чтобы поставить диагноз. Особенно это относится к пожилым людям, для которых некоторые признаки характерны с учетом возраста. Для окончательных выводов необходимо иметь клиническую картину, которая исключает возможность других причин воспаления.

Чтобы составить эту картину американская коллегия ревматологов в 1987 году изложила диагностические критерии ревматоидного артрита. Их точность находится в пределах 91-93%. На данный момент это одна из наиболее вероятных схем, однако и она не всегда может определить диагноз, когда имеет место ранняя стадия болезни. Существуют следующие критерии:

• скованность по утрам (на протяжении более часа присутствует чувство сцепления в суставах и мышцах);
• артрит поражающий лучезапястные, проксимальные и пястно-фаланговые суставы;
• появление ревматоидных узелков (узлы под кожей на разгибах и выступах костей);
• рентгенологические признаки (эрозия костей, остеопения – выявляет рентген кистевых и лучезапястных суставов);
• артрит, поражающий три и более суставные группы (околосуставная отечность, выпоты в полости сустава);
• симметричность артрита (поражение обоих суставов единой группы);
• ревматоидный фактор сыворотки.

Медики ставят диагноз ревматоидного артрита только если было обнаружено не менее четырех признаков одновременно. Также учитывается, что другие заболевания, подвергающие суставы поражению, не могут исключать ревматоидный артрит. Только после этого начинается лечение.