Парез нерва седалищного

Лечение посттравматической нейропатии седалищного нерва

Седалищный нерв – один из наиболее крупных стволов периферической нервной системы, он представляет собой сплетение нервных волокон поясничного и крестцового отдела спинного мозга. Невропатией седалищного нерва принято называть его поражение любой этиологии, сопровождаемое болевыми ощущениями, трофическими, сенсорными и вазомоторными расстройствами. Патология существенно снижает качество жизни и трудоспособность больного и может привести к инвалидности.

Этиология заболевания

Невропатия седалищного нерва – патология, которая может являться следствием повреждения, сдавления или воспаления его волокон. Наиболее часто выявляется у людей старше 40-45 лет: в этой возрастной группе заболеваемость может достигать 10%.

Причинами ущемления седалищного нерва могут быть:

• туннельная компрессия нервных волокон межпозвоночной грыжей;
• сдавление мышечной тканью, возникшее в результате спазма грушевидной или большой ягодичной мышц;
• компрессия тканями новообразования (доброкачественного или злокачественного), развивающегося в пояснично-крестцовом отделе;
• обширные гематомы, возникшие в результате травм.

Причины воспаления нервных корешков:

• дегенеративно-дистрофические патологии опорно-двигательного аппарата,
• эндокринные заболевания;
• метаболические нарушения;
• инфекции: герпес, корь, скарлатина, туберкулез, ВИЧ;
• чрезмерные нагрузки и тяжелые условия труда;
• переохлаждение.

Повреждение седалищного нерва может возникнуть вследствие:

• травм костей таза;
• огнестрельных и проникающих ранений;
• повреждений во время операций, в том числе операции по эндопротезированию тазобедренного сустава;
• неудачно выполненной инъекции в ягодичную мышцу.

В отдельных случаях нейропатия седалищного нерва может развиваться по ишемическому типу, вследствие хронического нарушения кровообращения из-за атеросклероза или гипертонической болезни.

Клиническая картина

В независимости от причины развития патологии, основным ее симптомом будет являться боль, распространяющаяся по ходу нервного ствола – от поясницы вниз по задней поверхности бедра и ниже. Боль, вызванная повреждением седалищного нерва, называется ишиалгией. Выделяют два типа:

• трункальная – возникающая при компрессии нервных волокон ноющая, тянущая, ломящая боль;
• дизестезическая – преимущественно возникающая при поражении периферических отделов нерва, стреляющая, жгучая, сопровождаемая ощущением покалывания, мурашек, расстройствами чувствительности.

Боль достигает такой силы, что пострадавший не может опереться на ногу и самостоятельно передвигаться. Кроме того, симптомами патологии, в том числе постинъекционной нейропатии седалищного нерва, являются:

• болезненность при прощупывании по ходу седалищного нерва;
• снижение или отсутствие ахиллесового рефлекса;
• снижение тонуса большой ягодичной и трехглавой мышц;
• параличи и парезы седалищного нерва;
• атрофические поражения кожных покровов – гиперкератоз, гипертрихоз;
• синдром Ласега – защитное напряжение мышц ягодиц и спины при натяжении седалищного нерва;
• снижения и расстройства чувствительности, сопровождаемые ощущениями жжения, онемения, покалывания.

Так как седалищный нерв отвечает за иннервацию мышц задней поверхности бедра, при его поражении нарушаются их функции, что проявляется невозможностью согнуть ногу.

Диагностика заболевания

Основная роль в диагностике заболевания отводится неврологическому осмотру, во время которого специалист выясняет характер и степень выраженности болевых ощущений, нарушения рефлексов, наличие парестезий, снижение мышечного тонуса. Для подтверждения диагноза и определения характера и причины повреждения нервных корешков используются инструментальные методы:

• электронейрография и электромиография;
• рентгенография таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• ультразвуковое исследование для выявления опухолей и дегенеративных изменений нервных волокон;
• МРТ и КТ позвоночника и тазобедренных суставов.

Для выявления заболеваний, вызвавших возникновение патологии также могут применяться лабораторные тесты, в частности, анализ крови на гликированный гемоглобин и уровень сахара для определения сахарного диабета.

Методы терапии

Тактика и методы лечения невропатии седалищного нерва зависят прежде всего от причин её возникновения, а также характера течения и степени выраженности симптомов. В период острой фазы заболевания пациенту рекомендуется ограничение подвижности, в отдельных случаях – строгий постельный режим. Лечение заболевания может осуществляться как консервативными, так и оперативными методами.

Медикаментозное лечение невропатии седалищного нерва

Основная роль в консервативной терапии ишиалгии отводится медикаментозному лечению.

• Для уменьшения выраженности болевых ощущений и купирования воспалительных процессов применяются нестероидные или глюкокортикостероидные (в случае интенсивной боли) противовоспалительные препараты.
• Для снятия патологического мышечного спазма применяются миорелаксанты.
• С целью уменьшения отечности тканей, усугубляющей компрессию нервных волокон, применяются препараты-диуретики.
• Для минимизирования последствий кислородного стресса и нейрососудистых нарушений используются препараты поливалентного действия: Актовегин, Церебролизин, Феназепам и др.
• При выраженном снижении мышечного тонуса назначаются антихолинэстеразные препараты.

В качестве местной симптоматической терапии используются мази и гели с согревающим и противовоспалительным эффектом.

Физиотерапевтические процедуры

После того как болезнь проходит острую стадию, пациентам с невропатией седалищного нерва назначается комплекс физиотерапевтических процедур с целью улучшения кровоснабжения и питания тканей в пораженной области, ускорения регенерационных процессов и скорейшего восстановления функций вовлеченной в патологический процесс конечности:

• лечебная физкультура,
• массаж,
• гидрокинезиотерапия,
• электрофорез с препаратами,
• мануальная терапия,
• рефлексотерапия,
• магнитотерапия,
• лазерная терапия,
• дарсонвализация.

Занятия лечебной физкультурой начинаются уже на первом этапе с минимальными нагрузками.

Хирургическое лечение

Оперативная декомпрессия нервного ствола показана в том случае, если имеются стойкие нарушения двигательных функций и функций органов малого таза, а также в случае выраженного болевого синдрома, который не поддается коррекции консервативными методами.

Лечение посттравматической нейропатии седалищного нерва, вызванной травмами таза и позвоночника, требует хирургической репозиции костных отломков, восстановления целостности нервных и мышечных волокон, удаления гематом, оказывающих компрессионное воздействие на нерв.

При наличии новообразований принимается решение об их удалении. Если невропатия вызвана грыжей межпозвонкового диска, может быть проведена дискэктомия.

Параллельно с хирургическими методами лечения в полном объеме используются и консервативные, направленные прежде всего на уменьшение воспаления и снятие болевого синдрома.

Профилактика и прогноз

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение – главное условие благоприятного течения заболевания. При соблюдении режима и выполнении всех назначений врача невропатия седалищного нерва успешно поддается коррекции и редко переходит в хроническую форму.

Избежать развития патологии и связанных с ней осложнений позволяет комплекс профилактических мероприятий: избегание чрезмерных нагрузок и травм, регулярная физическая активность для укрепления мышечно-связочного аппарата, здоровое и полноценное питание, отказ от вредных привычек, оптимизацию условий труда, недопущение переохлаждений, своевременное выявление и адекватное лечение любых инфекционных заболеваний. Особенно актуальны эти правила в отношении лиц старше 45 лет, входящих в группу риска. Рекомендуется придерживаться их и пациентам с ишиалгией для профилактики возникновения рецидивов.

Парез нерва седалищного

Седалищный нерввозникает из вентральных ветвей L4-L5 спинномозговых нервов, которые на пути от пояснично-крестцового ствола сливаются с ветвями S1-S3 нервов. Проходя вдоль внутренней стенки таза, он выходит через седалищную вырезку и проходит под грушевидной мышцей, где лежит между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Оставаясь на этой глубине, он спускается в бедро и проксимальнее колена делится на малоберцовый и большеберцовый нервы. Сам седалищный нерв явно разделен на два ствола: медиальный, в который входят ветви L4-S3 и который дает начало большеберцовому нерву, и латеральный, образованный за счет L4-S2 и дающий начало общему малоберцовому нерву. Сам седалищный нерв не имеет чувствительных ветвей. Латеральный ствол обеспечивает иннервацию короткой головки двуглавой мышцы бедра, медиальный ствол иннервирует полусухожильную, полуперепончатую мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра, а с помощью запирательного нерва иннервируется большая приводящая мышца.

Этиология. Большинство нейропатий седалищного нерва, независимо от того, поражены ягодицы или бедро, развивается в результате травмы. Нейропатий седалищного нерва, связанные с травмой, по частоте возникновения уступают, вероятно, лишь нейропатиям малоберцового нерва, вызванным этой же причиной. Сюда входят нейропатий, обусловленные повреждением костей таза, переломами бедренной кости или огнестрельными ранениями. Инъекционные повреждения больше не являются такой частой причиной нейропатий, как в прошлом, а частота компрессионных повреждений растет, и они часто возникают при длительной иммобилизации, что наблюдается при различных оперативных вмешательствах (например, аорто-коронарном шунтировании). К смешанным причинам относится ущемление нерва сжимающими фиброзными тяжами, локальными гематомами или опухолями.

Необходимо упомянуть так называемыйсиндром грушевидной мышцы. До настоящего времени имеется мало случаев, которые точно подтверждают предполагаемый патогенез этого синдрома — компрессию седалищного нерва лежащей поверх него грушевидной мышцей, хотя этот синдром остается частым клиническим диагнозом. Точечная болезненность седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы может наблюдаться также у пациентов, страдающих от плексопатий или пояснично-крестцовых радикулопатий, и необязательно подтверждает патологическую компрессию седалищного нерва грушевидной мышцей.

Клиническая картина нейропатии седалищного нерва

Анамнез. Поражения всего нерва, которые, к счастью, встречаются нечасто, связаны с параличом подколенных мышц и всех мышц ниже колена. Снижение чувствительности наблюдается в зонах иннервации большеберцового и малоберцового нервов. Частичные поражения, особенно латерального ствола, часто проявляются свисанием стопы.

Клиническое обследование при нейропатии седалищного нерва

–Неврологическое. Хотя могут наблюдаться различной степени выраженности параличи мышц, иннервируемых как медиальным, так и латеральным стволами, наиболее частыми клиническими проявлениями являются изменения со стороны мышц, иннервируемых латеральным стволом. Изменения чувствительности различны, но ограничены зоной распространения чувствительных ветвей малоберцового и большеберцового нервов. Могут быть снижены или отсутствовать рефлексы растяжения подколенных мышц и ахиллова сухожилия.

–Общее. Пальпация по ходу седалищного нерва может выявить объемные образования или точки локальной болезненности и чувствительности, что, как уже упоминалось раньше, полностью не исключает наличие проксимальных поражений.

Дифференциальный диагноз. Необходимо тщательно проверить, не маскируется ли радикулопатия (особенно сегментов L5-S1) под нейропатию седалищного нерва. Тест подъема выпрямленной ноги (симптом Ласега), часто положительный при радикулопатиях, может также быть положительным в случаях плексопатий пояснично-крестцового сплетения, как и при нейропатий седалищного нерва. Однако при подозрении на нейропатию седалищного нерва показано тщательное обследование прямой кишки и тазовых органов, поскольку другими способами невозможно определить вовлечение в патологический процесс крестцового сплетения за счет массивных образований тазовых органов. И наконец, необходимо помнить о возможности наличия изолированных нейропатий общего малоберцового и большеберцового нервов.

Обследование при нейропатии седалищного нерва

Электродиагностика. Как тест стимуляции нерва (NSS), так и ЭМГ помогают отличить мононейропатии седалищного нерва от радикулопатий L5-S2 или плексопатий, но требуется тщательный скрининг параспинальных и ягодичных мышц. Однако, поскольку латеральный ствол седалищного нерва вовлекается в патологический процесс наиболее часто, данные ЭМГ могут продемонстрировать схожие результаты. При некоторых мононейропатиях седалищного нерва нередко встречаются аномальные результаты исследования двигательной и чувствительной функции малоберцового нерва при нормальных результатах исследования большеберцового нерва.

Визуализирующие методы. В тех случаях, когда нельзя исключить радикулопатии и плексопатии, ценную информацию можно получить с помощью дальнейших неврологических исследований. Кроме того, в тех случаях, когда обнаруживается поражение только седалищного нерва, МРТ с гадолинием позволяет эффективно проследить ход этого нерва и определить фокальные аномалии.

Учебное видео анатомии поясничного сплетения

– Вернуться в оглавление разделаНеврология.