Перипротезная инфекция тазобедренного сустава

Осложнения после замены тазобедренного сустава: парапротезная инфекция

В последние годы, развитие медицины достигло своего апогея, предоставив пациентам массу новых и действенных вариантов лечения. Одним из них является операция по эндопротезированию или замене поврежденного сустава. Однако хирургическое вмешательство, значительно улучшающее качество жизни, не проходит бесследно и может повлечь за собой ряд осложнений. Так, после эндопротезирования бедренного костного участка нередко возникает парапротезная инфекция тазобедренного сустава.

Инфекция может образоваться в прооперированной области по ряду причин. Обычно в таких случаях назнается повторное эндопротезирование. Ранее, такой метод считался нецелесообразным, однако в современной медицине успешно практикуется устранение инфекции с сопутствующим удалением эндопротеза и установкой нового.

Парапротезная инфекция

Характерным признаком появления парапротезной инфекции тазобедренного сустава является нагноение, локализованное в прооперированной области. Процесс лечения такого осложнения может затянуться на длительное время.

Понять, что инфекция появилась в бедренной области можно спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Инфекционный процесс характеризуется наличием болевых ощущений в области тазобедренного сустава, а также, появлением припухлостей, покраснений и даже гематом. Помимо прочего, пациенту становится сложно двигать поврежденной нижней конечностью.

Сепсис, появляющийся после эндопротезирования, способен привести к нестабильному функционированию эндопротеза. Отсутствие своевременного устранения нагноения способствует развитию свища, через который гной выделяется наружу с определенной периодичностью.

Современными специалистами доказана неэффективность консервативного лечения при парапротезной инфекции тазобедренного сустава. В некоторых случаях, процесс может даже усугубить течение недуга, который со временем трансформируется в постоперационный остеомиелит, характеризующийся постоянным нагноением кости в области эндопротеза и последующим расширением площади инфекционного поражения.

Если своевременное устранение инфекции не происходит, впоследствии, протез придется удалить, при чем, заменить его новым будет нельзя из-за наличия гнойного очага хронического типа. Качество жизни без тазобедренного сустава существенно ухудшается: пациент не может двигаться без опоры, а его поврежденная конечность становится в разы короче. Таким больным приписывается тяжелая степень инвалидности.

Одним из действенных способов борьбы с парапротезной инфекцией является повторное эндопротезирование, в ходе которого вместо искусственного сустава устанавливается аналогичный, содержащий антибиотики. Такие эндопротезы называются спайсерами.

Спайсеры играют роль временных эндопротезов. После того, как инфекция в поврежденной области купируется, спайсерный протез удаляется и заменяется новым.

После перенесения парапротезной инфекции, не исключен рецидив недуга даже спустя длительный период времени. Поэтому, при обнаружении первых симптомов наличия инфекции, необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Причины возникновения

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

1. Ошибки в процессе эндопротезирования. Операция по замене тазобедренного сустава – сложный и кропотливый процесс, предполагающий наличие четких и слаженных действий медперсонала. Проводиться хирургическое вмешательство должно исключительно квалифицированными врачами. Малейшая неточность в ходе операции способна повлечь за собой последующее образование парапротезной инфекции.
2. Непереносимость компонентов эндопротеза. Встречается крайне редко. Отторжение протеза возможно в том случае, если предварительно не была проведена соответствующая диагностика, которая является обязательной составляющей процесса эндопротезирования. В ходе диагностики, специалист выявляет индивидуальную реакцию пациента на те или иные компоненты протеза и, в случае непереносимости, заменяет их аналогичными, изготовленными из другого материала.
3. Нарушение рекомендаций лечащего врача. Реабилитационный период после операции по замене тазобедренного сустава предполагает полное соблюдение инструкций врача. Так, в первые несколько дней после перенесения хирургического вмешательства, двигательная функция замененного сустава должна быть сведена до минимума. Последующее восстановление должно включать прием противовоспалительных лекарственных препаратов. При этом первое время врачи не рекомендуют больным ходить без помощи опоры. Несоблюдение указаний, в подавляющем большинстве случаев, влечет за собой локализацию парапротезной инфекции в бедренной области.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

Факторы риска развития перипротезной инфекции

По результатам 3641 операции эндопротезирования крупных суставов, проведенной у 3210 больных, изучены факторы риска развития гнойных осложнений после подобных операций. Эндопротезирование тазобедренного сустава проведено 2523 больным, коленного — 881, плечевого — 105 и локтевого — 132 пациентам. Операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава выполнены в 221 случае, по поводу диспластического коксартроза, врожденных и приобретенных деформаций, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях — в 492. В связи с острой травмой прооперирован 351 пациент. Перипротезная инфекция диагностирована в 58 случаях, что составило 1, 59%. Установлено, что к критериям риска развития перипротезной инфекции относятся тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, системные заболевания, степень их тяжести и продолжительность, ВИЧ-инфекция и др.), операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этих случаях риск осложнений возрастает в 1, 5—3, 5 раза. Гнойно-воспалительный процесс в области тазобедренного суста¬ва в анамнезе, а также каждая повторная операция на тазобедренном суставе увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде в разы. Различий в частоте осложнений в зависимости от вида фиксации и фирмы-производителя использованных имплантатов отмечено не было.

RISK FACTORS FOR PERIPROSTHETIC INFECTION AFTER LARGE JOINT ARTHROPLASTYA.B. Slobodskoy, E.Yu. Osintsev, A.G. Lezhnev, I.V. Voronin, IS. Badak, A.G. Dunaev

Risk factors for the development of purulent complications after large joints arthroplasty were studied by the results of 3641 operations (3210 patients). Hip, knee, shoulder and elbow arthroplasty was performed in 2523, 881, 105 and 132 patients, respectively. Hip and knee revision replacements were performed in 221 cases and in 492 cases surgical interventions were performed for dysplastic coxarthrosis, congenital and acquired deformities, under conditions of bone tissue deficit and other complicated cases. Three hundred fifty one patients were operated on due to acute injury. Periprosthetic infection was diagnosed in 58 cases (1.59%). It was stated that risk factors for periprosthetic infection development included severe concomitant pathology (diabetes mellitus, operations somatic diseases, degree of their severity and duration, HIV infection and other conditions), surgical interventions for dysplastic coxarthrosis and complex total hip replacement. In those cases the risk of complications increased by 1.5-3.5 times. Proinflammatory process in the area of hip joint in history as well as every repeated surgery on the hip increased therisk of postoperative complications significantly. No differences in complication rate depending on the type of fixation and implant manufacturers were noted.

Введение

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов отмечается в большинстве стран мира, в том числе в России [1

4]. Несмотря на повышение качества применяемых имплантатов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, перипротезная инфекция (ППИ) как в раннем послеоперационном периоде, так и поздние сроки развивается в 1, 5—6% случаев [5—8]. Доказано, что число этих же осложнений после предшествующих операций на суставе, после ревизионного эндопротезирования, а также целого ряда сопутствующих или перенесенных ранее заболеваний возрастает в разы [9

12]. На Международной согласительной конференции по перипротезной инфекции в Филадельфии (2013 г.), один из ее председателей проф. Дж. Парвази сказал, что «. перипротезная инфекция с ее ужасающими последствиями остается вызовом ортопедическому сообществу» [12]. Таким образом, изучение возможных причин и разработка путей профилактики ППИ были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучить факторы риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов, разработать возможные пути прогноза и профилактики.

Пациенты и методы

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 3210 больных в возрасте от 18 до 94 лет, которым выполнена 3641 операция эндопротезирования крупных суставов, из них 381 пациенту заменено два и более суставов. Мужчин было 1227, женщин — 2414. Пациентов моложе 30 лет было 59, в возрасте 31-40 лет — 374, 41-50 лет — 603, 51-60 лет — 1009, 61-70 лет — 1092 и старше 70 лет — 504. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 2523 больных, коленного — у 881, плечевого — у 105 и локтевого — у 132 пациентов. В 1492 случаях использованы эндопротезы фирмы «Zimmer» (США), в 504 — «DePuy» (США), в 258 — «Biomet» (Великобритания), в 152 — «Wrigth» (США), в 19 — «Seraver» (Франция), в 20 — «Mathis» (Швейцария), в 1196 — ЭСИ (Россия). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 1722 операциях, гибридная — при 614, цементная — при 1305. Операций ревизионного эндопротези-рования тазобедренного и коленного сустава вы-полнено 221 у 212 больных. В 9 случаях ревизия выполнена с двух сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:14. Укрепляющие конструкции (кольца Мюллера, Бурх-Шнайдера и др.) использовали в ходе 41 вмешательства. Операций по поводу дис-пластического коксартроза, врожденных и приоб-ретенных деформаций суставов, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях произведено 492. В связи с острой травмой был пролечен 351 пациент.

На 3641 операцию диагностировано 58 случаев ППИ, что составило 1, 59%. В 2 случаях это были ранние осложнения, в остальные — поздние (спустя 1 и более года после операции). С целью определения факторов, влияющих на риск развития ППИ, мы проанализировали следующие критерии: пол, возраст пациентов, индекс массы тела Кетле (ИМТ), наличие системных заболеваний, степень их активности и продолжительность, наличие сахарного диабета различного типа и тяжести, наличие сопутствующих специфических инфекций (ВИЧ, гепатит С и др.), наличие гнойных процессов в анамнезе, количество предшествующий операций на суставе, ревизий эндопротеза, продолжительность операции и объем интра- и пос, рационной кровопотери, вид использование темы для дренирования раны и реинфузии вид имплантата и способ фиксации, продолжительность температурной реакции в послеоперационном периоде, опыт хирурга (количество операций в год), сложность эндопротезирования (вмешательства при дисплазии, деформации, дефицитной ткани и др.), выполнялась ли операция воду острой травмы или в плановом порядк Статистическую обработку данных с использованием программ Microsoft Exce Statistica (StatSoft, Inc., 2007) методом вариной статистики для малых рядов наблюдена определения различий вычисляли доверите коэффициент t-критерий Стьюдента и определили величину р. Степень достоверности выной корреляционной связи при небольшой выборке (п