Височно нижнечелюстной сустав биомеханика

Анатомия: Височно-нижнечелюстной сустав (строение, связки, движения)

Кости черепа соединены между собой в основном при помощи непрерывных соединений — швов и синхондрозов. Лишь нижняя челюсть образует с височной костью парный височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав(articulatio temporomandibular) образован нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой мы-щелкового отростка нижней челюсти. Впереди ямки находится суставной бугорок.

Между суставными поверхностями имеется двояковогнутыйсуставной диск(discus articularis) овальной формы, образованный волокнистым хрящом, который разделяет полость сустава на два отдела: верхний и нижний.

В верхнем этаже суставная поверхность височной кости сочленяется с верхней поверхностью суставного диска. Синовиальная мембрана этого этажа (membrana synovialis superior) покрывает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краям суставного хряща. В нижнем этаже сочленяются головка нижней челюсти и нижняя поверхность суставного диска. Синовиальная мембрана нижнего этажа (membrana synovialis inferior) покрывает не только капсулу, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы.

Свободная суставная капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади — на уровне каменисто-барабанной щели. На мыщелковом отростке суставная капсула прикрепляется спереди по краю головки, а сзади на 0, 5 см ниже головки нижней челюсти. Суставная капсула сращена по всей окружности с суставным диском. Капсула спереди тонкая, а сзади она утолщается и укрепляется несколькими связками.

Веерообразнаялатеральная связка(ligamentum laterale), укрепляющая капсулу сустава с латеральной стороны, начинается от основания скулового отростка височной кости. Волокна этой связки идут кзади и книзу и прикрепляются на заднелатеральной поверхности шейки мыщелкового отростка.

Клиновидно-нижнечелюстная связка(ligamentum sphenomandibulare), находящаяся с медиальной стороны от сустава, начинается на ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти.

Шилонижне-челюстная связка(ligamentum stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к внутренней поверхности заднего края ветви нижней челюсти вблизи ее угла. Связка располагается медиально и кзади от височно-нижнечелюстного сустава. Обе эти внесуставные связки отделены от суставной капсулы жировой клетчаткой.

Височно-нижнечелюстной суставэллипсовидный комплексный двухосный комбинированный. Правый и левый суставы функционируют совместно, совершая движения вокруг вертикальной и фронтальной осей. Вокруг фронтальной оси нижняя челюсть поднимается и опускается, вокруг вертикальной оси нижняя челюсть совершает боковые движения вправо и влево.

Височно-нижнечелюстной сустав, левый, капсула вскрыта, все окружающие ткани удалены, вид сбоку.

Благодаря обширной суставной поверхности на височной кости суставные отростки вместе со всей нижней челюстью сдвигаются вперед и назад. Суставные отростки нижней челюсти при движении нижней челюсти вперед смещаются на суставные бугорки, а при движении челюсти назад возвращаются в исходное положение — в суставные ямки.

При опускании нижней челюсти подбородочный выступ движется вниз и несколько кзади, описывая дугу, обращенную вогнутостью кзади и кверху. В этом движении можно выделить три фазы. В первой (незначительное опускание нижней челюсти) движение вокруг фронтальной оси происходит в нижнем этаже сустава, суставной диск остается в суставной ямке. Во второй (значительное опускание нижней челюсти) на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок.

Мыщелковые отростки нижней челюсти перемещаются вперед приблизительно на 12 мм. В третьей (максимальное опускание челюсти) движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси, суставной диск в это время находится на суставном бугорке.

При дальнейшем сильном открывании рта возможны соскальзывание головки нижней челюсти с суставного бугорка кпереди, в подвисочную ямку, и вывих в височно-нижнечелюстном суставе. Механизм поднятия нижней челюсти повторяет в обратном порядке этапы ее опускания. Если нижняя челюсть смещается вперед, движение происходит только в верхнем этаже сустава. Суставные отростки вместе с суставными дисками скользят вперед и выходят на бугорки как в правом, так и в левом височно-нижнечелюстном суставе.

При боковом смещении нижней челюсти движения в правом и левом височно-нижнечелюстном суставах неодинаковы. Так, при движении нижней челюсти вправо в левом височно-нижнечелюстном суставе суставная головка вместе с диском скользит вперед и выходит на суставной бугорок, т.е. происходит скольжение в верхнем этаже сустава. В это время в правом суставе суставная головка вращается вокруг вертикальной оси, проходящей через шейку мыщелкового отростка. При движении нижней челюсти влево скольжение головки вместе с суставным диском вперед происходит в правом суставе, а поворот вокруг вертикальной оси — в левом.

Опускание нижней челюсти осуществляется при сокращении парных двубрюшной, челюст-но-подъязычной и подъязычных мышц. Поднимание челюсти выполняется также парными височной, жевательной и медиальной крыловидной мышцами. Нижнюю челюсть выдвигают вперед латеральные крыловидные мышцы и передние пучки жевательных мышц, возвращают в исходное положение нижние (задние) пучки височных мышц. Боковые движения нижней челюсти вправо и влево выполняет при одностороннем сокращении латеральная крыловидная мышца противоположной стороны.

Капсула височно-нижнечелюстного сустава кровоснабжается ветвями верхнечелюстной артерии, венозная кровь оттекает в венозную сеть, оплетающую сустав, и далее в занижнечелюстг ную вену. Лимфа оттекает в глубокие околоушные, а затем в глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервацию осуществляет ушно-височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва).

Внесуставные связки височно-нижнечелюстного сустава, правого, вид изнутри

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Движения в ВНЧС у новорожденного и взрослого человека различны С момента рождения и до 7—8 мес. жизни ребенка доминируют сагит­тальные движения нижней челюсти, связанные с актом сосания. Такой характер движений в ВНЧС обусловлен строением его у новорожденного и обеспечивается скольжением округлой суставной головки вместе с дис­ком по достаточно плоской ямке. По мере прорезывания молочных зубов и развития суставных бугорков появляются откусывающие, разжевываю­щие, боковые движения нижней челюсти.

Выдвижение нижней челюсти вперед(сагиттальные движения)при сомкнутых зубах из положения центральной окклюзии в переднюю в большинстве случаев направляется поверхностями смыкания передних зубов. Во время сагиттальных движений головки перемещаются вниз и вперед вдоль скатов суставных бугорков. При движении вниз головки также совершают вращательные движения в нижнем отделе сустава, за­ставляя нижнюю челюсть совершать открывающие движения, диктуемые направляющими скатами передних зубов (рис.30).

Способность головок перемещаться вперед вместе с диском по сус­тавным скатам и одновременно вращаться в нижнем отделе позволяет нижней челюсти следовать сагиттальному резцовому пути(это путь, ко­торый проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов при движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю),в то время как задние зубы разомкнуты(дезокклюзия).В конце сагиттального суставного пути(это путь, который проходят головки вниз и вперед по заднему скату суставного бугорка),при движении из передней окклюзии в крайнее переднее положение к поступательным движениям в верхнем отделе присоединяются вращательные движения вокруг горизонтальной

оси в нижнем отделе, но направленные в противоположную сторону, не­жели в начале суставного пути.

Это боковое движение рабочей головки в среднем составляет 1 мм и называется «движением Беннета». Направление и величина движения Беннета у разных людей неодинаковы. Таким образом, боковое движение челюсти на рабочей стороне состоит, главным образом, из вращения рабо­чей головки вокруг вертикальной оси в сочетании с небольшим боковым смещением за счет движения Беннета. Траектория движения нерабочей головки(балансирующая сторона, противоположная сторона, сторона медиотрузии—движение нижней челюсти, при котором происходит ее отклонение к срединно-сагитталъной плоскости)проходит медиально по отношению к траектории при выдвижении ее вперед и совершает поступа­тельные движения в верхнем отделе сустава к середине, вниз и вперед.

Нижняя челюсть может одновременно совершать открывающие, за­крывающие движения, выдвигаться вперед и смещаться в сторону. Дви­жения нижней челюсти регулируются сложным взаимодействием мышц.

Функция жевательных мышц

Приподъеме челюстиучаствуют жевательная (основная функция), медиальная крыловидная (основная функция) и височная (основная функ­ция) мышцы, а также верхняя головка латеральной крыловидной мышцы.

Приопускании челюстиучаствуют двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы, а также латеральная крыловидная мышца (основная функция).

Привыдвижении нижней челюсти впередучаствуют медиальная крыловидная, жевательная, надподьязычные мышцы, нижняя головка ла­теральной крыловиднйй мышцы (основная функция), а также передние волокна височной мышцы.

Привтягивании нижней челюсти назадучаствуют средние и задние волокна височной мышцы (основная функция), двубрюшная мышца и иногда глубокая часть жевательной мышцы.

Прибоковых движениях нижней челюстиучаствуют медиальная крыловидная (основная функция) и нижняя головка латеральной крыло­видной мышцы (основная функция) на балансирующей стороне движения челюсти, а также задние волокна височной мышцы на рабочей стороне.

С точки зрения современных представлений о внутренних взаимоот­ношениях элементов ВНЧС установлена прямая зависимость между верх­ней головкой латеральной крыловидной мышцы и биламинарной зоной в правильной координация движений. Тонус этой мышцы является той си­лой, которая стабилизирует положение диска относительно головки и рас­полагает последнюю в центральной зоне диска. Внутри сустава происхо­дят гармоничные процессы, регулирующие нормальные движения, кото­рые зависят от правильного расположения комплекса головка — диск —

Рис. 30. Схема сагиттальных движений (выдвигание) нижней челюсти: А — центральная окклюзия; Б — передняя окклюзия; В — крайне переднее положение

Трансверзальныв (боковые)движения нижней челюсти наиболее сложные в отношении характера движений в правом и левом суставах. Во время бокового движения из положения центральной окклюзии рабочая суставная головка(на стороне смещения та сторона, на которой движе­ние нижней челюсти направлено от срединно-сагитталъной плоскости кнаружи — латеротрузия)вращается вокруг своей вертикальной оси в нижнем отделе. Поскольку анатомически ямка не имеет правильной сфе­рический формы, вращение рабочей головки внутри нее приводит к неко­торому боковому движению головки (рис. 31).

68

сы задаются с целью выяснить поражение определенной области: зубов, слизистых оболочек, мягких тканей полости рта. Далее врач путем опроса устанавливает характер симптомов (продолжительность и локализацию болей и т.д.), чтобы получить определенные ориентиры для исследования и диагноза.

Из субъективных данных в клинике стоматологических заболеваний весьма значительное место занимает болевой симптом. При опросе боль­ного, жалующегося на зубную боль, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. характер возникновения болевого ощущения — боли самопроиз­вольные или причинные;
2. распространение болей — иррадирующие, локализованные и раз­литые;
3. длительность болевого ощущения — приступообразные, постоян­ные продолжительные боли, время их проявления.

Анализ этих данных, полученных врачом при опросе больного, помо­жет правильно наметить направление дальнейшего обследования.

При поражении мягких тканей рта болевые ощущения пациента не имеют столь определенного диагностического значения. В этом случае из субъективных данных на первое место должны быть поставлены симпто­мы общего характера: общее самочувствие, температура, озноб и т.п.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию и ряд допол­нительных методов (рентгенография, лабораторное исследование, теле­рентгенограмма и др.).

Осмотр — один из основных способов диагностики стоматологиче­ских заболеваний — складывается из внешнего осмотра больного и обсле­дования полости рта при хорошем дневном и искусственном освещении.

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова Должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, на уровне локтевого сустава врача. Можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки и подголовника. Источник света должен находиться впереди исследуемого.

Если во время осмотра в руках у врача один инструмент, то он нахо­дится в правой руке, если два инструмента, то зеркало врач держит в ле­вой руке, а пинцет или зонд — в правой.

Осмотр стоматологического больного

При внешнем осмотре оценивают физическое развитие, психоэмоцио­нальное состояние, состояние кожных покровов лица, пропорциональ-

ямка. При открывании рта диск и головка нижней челюсти синхронно двигаются вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка в результа­те сокращения латеральной крыловидной мышцы. По мере постепенного растяжения связок биламинарной зоны замедляется смещение диска впе­ред и суставной диск останавливается из-за натяжения этих связок (под­робнее это описано выше, в разделе о внутрисуставных связках). Однако суставная головка продолжает свое движение до переднего полюса диска за счет возможности совершать небольшие движения в передне-заднем направлении в нижнем этаже сустава благодаря связкам, которые соеди­няют боковые поверхности диска с медиальным и латеральным полюсами головки. Благодаря этому головка устанавливается в проекции вершины суставного бугорка при максимальном открывании рта. При обратном движении (закрывание рта) диск движется кзади за счет сокращения эла­стической связки биламинарной зоны (задняя дисковисочная) и частично­го давления головки на задний полюс диска при пассивном возвращении назад. Если в данной системе нарушается гармоничное взаимодействие, т.е. происходит нарушение взаимоотношений между мышцей, диском с его связками и головкой нижней челюсти, то это будет приводить к наруше­нию координации и дисфункции ВНЧС.

Глава 4. Обследование стоматологического больного

Височно-нижнечелюстной сустав: строение, биомеханика движений, кровоснабжение, иннервация. Возрастные особенности.

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным суставом, представляющим функциональное сочетание двух анатомически отдельных блоковых суставов (левого и правого). Сочленяющиеся поверхности головки нижней челюсти (лат. cáput mandibuláre) и суставная поверхность (лат. fóssa mandibuláris) височной кости дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным хрящом (лат. díscus articuláris), который прирастая краями к суставной капсуле, разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное сочленение. Височно-нижнечелюстной сустав по строению хоть и относится к мыщелковым, но благодаря наличию внутрисуставного хрящевого диска в нём возможны движения в трёх направлениях:

вертикальная ось: опускание и поднятие нижней челюсти (открывание и закрывание рта) — совершается в нижнем отделе сустава, между хрящевым диском и головкой нижней челюсти;

сагиттальная ось: смещение нижней челюсти вперёд и назад — совершается в верхнем отделе сустава, между хрящевым диском и суставной поверхностью височной кости;

фронтальная ось: боковые движения (ротация нижней челюсти) при жевании — на одной стороне головка нижней челюсти вместе с хрящевым диском выходят из суставной ямки на бугорок, а с противоположной стороны осуществляется ротация головки нижней челюсти относительно суставной впадины вокруг вертикальной оси.

Выделяют основные элементы сустава:

Блок нижней челюсти Суставная поверхность височной кости Капсула Внутрисуставной диск Связки

Около височно-нижнечелюстного сустава выделяют три связки: большую латеральную связку (лат. ligamentum laterale), имеющую непосредственное отношение к суставу, и две малые связки — клиновидно-челюстную (лат. ligamentum sphenomaxillare = лат. ligamentum sphenomandibulare) и шилонижнечелюстную (лат. ligamentum stylomaxillare = лат. ligamentum stylomandibulare), лежащих в отдалении от сустава:

Большая (лат. lig. laterale, лат. lig. temporomandibulare) — это на самом деле утолщение латеральной части капсулы, которое имеет две части: наружную косую и внутреннюю поперечную.

Две малые связки (лат. lig. stylomandibulare et sphenomandibulare), представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующие петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

лат. Lig. stylomandibulare отделяет подвисочную область (спереди) от околоушного (сзади), и начинается от шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

лат. Lig. sphenomandibulare начинается от ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти.

Эти связки играют важную роль в том, что они определяют границы движения, или другими словами, крайние границы движений нижней челюсти. Движения нижней челюсти могут быть совершены в только пределах функциональных ограничений креплений мышц. Попытка увеличения степени свободы вызывает болевые ощущения и, таким образом указанные границы редко достигаются при нормальной функции сустава. Соединение среднего уха (молоточка) с височно-нижнечелюстным суставом:

Суставная капсула прикрепляется по краю fossa mandibularis до fissura petrotympanica, заключая в себе tuberculum articulare, а внизу охватывает collum mandibulae.

Собственно сустав имеет только чувствительную иннервацию. Чувствительные волокна, иннервирующие сустав, выходят из ушно-височной и жевательной ветви V3 (из нижнечелюстной ветви тройничного нерва)[2][9].

Снабжение сустава артериальной кровью осуществляется из бассейна наружной сонной артерии, преимущественно из поверхностной височной артерии. Другие ветви наружной сонной артерии, обеспечивающие кровоснабжение сустава: глубокая ушная артерия, передняя барабанная артерия, восходящая глоточная артерия, и верхнечелюстная артерия. Венозный отток осуществляется в венозную сеть rete articulare mandibulae, которая оплетает сустав, а далее — в v.retromandibularis.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность элементов сустава к функции, геометрия сочленовных поверхностей еще недостаточно сформирована. Суставная ямка у новорожденных плоская, суставной бугорок отсутствует, лишь мыщелок имеет округлую форму с толстым слоем хряща, разделенный соединительнотканными тяжами на отдельные дольки.

Начиная с 6 месяцев жизни и далее генетически обусловленный контроль за формообразованием сустава постепенно сменяется функциональным, К 2—3 годам жизни ВНЧС ощутимо испытывают усиливающуюся функциональную нагрузку на сочленовные поверхности. Эта нагрузка связана с актом жевания и полным формированием молочного прикуса у ребенка. К этому возрасту (2—3 года) сустав приобретает присущие им как органам анатомически сформированные черты. Суставная ямка принимает куполообразную форму с хорошо выраженными передними и задними суставными бугорками, мениск четко дифференцирован на передний и задний валики. Хрящевой покров заметно редуцируется, но с сохранением еще достаточно толстого слоя, покрытого тонкой замыкающей фиброзной пластинкой.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-09; Нарушение авторского права страницы